بیمه مکمل و نحوه استفاده از خدمات آن

تعریف بیمه مکمل: تکمیل ارائه خدمات درمانی جهت بهره مندی بهینه افراد تحت پوشش سازمان.

حائزین شرایط: افراد تحت پوشش این قرارداد شامل کلیه معلولین (جسمی حرکتی، ذهنی، کم شنوا، ناشنوا، کم بینا، نابینا) و سالمندان و بیماران روانی مزمن تحت پوشش سازمان بهزیستی که از سوی این سازمان به شرکت مربوطه معرفی شده و دارای دفترچه بیمه پایه (خدمات درمانی، بیمه تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و یا سایر شرکت ها و سازمانهای بیمه گر) باشند.

حدود تعهدات:
شرکت طرف قرارداد هزینه های پزشکی زیر را (مطابق قرارداد و ضوابط شرکت) برای یکسال بیمه ای برای هر بیمه شده تا سقف 2/000/000ریال به شرح ذیل جبران می نماید.
1. تأمین هزینه های بیمارستانی شامل اعمال جراحی مغز و اعصاب ( به استثناء دیسک ستون فقرات) ، قلب، چشم( شامل پیوند قرینه، ویترکتومی و دکولمان رتین) ، پیوند کلیه و مغز استخوان.
2. تأمین هزینه های بستری مربوط به شیمی درمانی، جراحی دیسک ستون فقرات ، لاپاراسکوپی، سنگ شکن و آنژیوگرافی عروق کرونر و سایر اعمال جراحی عمومی و درمان طبی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود حداکثر تا سقف 7/500/000 ریال.
3. تأمین هزینه های خدمات پاراکلینیک 1 شامل: سونوگرافی، رادیوتراپی، MRI، انواع اندوسکوپی، سیتوسکوپی، رکتوسکوپی، انواع اسکن، ماموگرافی، اکوکاردیوگرافی، رادیوگرافی با ماده حاجپ مثل IVP و آنژیوگرافی عروق غیرقلبی بجز چشم حداکثر تا سقف 1/000/000 ریال
4. هزینه های خدمات پاراکلینیک 2 شامل: تست ورزش، نوار عضله و عصب، سنجش تراکم استخوان EEG حداکثر تا سقف 500/000 ریال
5. هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگیها ، در رفتگیها ، انواع گچ گیری، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی، تخلیه کیست، اکسیزیون لیپوم، آنژیوگرافی چشم و لیزر درمانی (غیرزیبایی) حداکثر تا سقف 500/000 ریال
6. جبران هزینه های آمبولانس برای فوریتهای پزشکی تا منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان می شود داخل شهری تا سقف 500/000 ریال و بین شهری 1/000/000 ریال
نکته: استفاده از دفترچه بیمه پایه (خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و …) درخصوص کلیه خدمات ذکر شده الزامی است.

درخصوص پرداخت هزینه های بستری خارج از کشور با رعایت ضوابط قانونی ( پس از تأیید مدارک و صورتجلسات بیمارستان توسط سفارت ایران و یا حافظ منافع ایران در آن کشور) براساس هزینه های بیمارستان همتراز طرف قرارداد در تهران قابل محاسبه و پس از کسر سهم بیمه گر اول (بیمه پایه) قابل پرداخت خواهد بود.

موارد زیر نیز با معرفی نامه مدیرکل بهزیستی استان مربوطه (تهران) قابل اجرا و تعداد آن براساس لیست توزیعی سازمان بهزیستی کشور برای هر استان می باشد.
- تأمین هزینه های سمعک، عصا، واکر بصورت یک در هزار جمعیت تا سقف 600/000 ریال
- هزینه های اورتز ، کرست طبی، کمربند طبی و کفش طبی بصورت یک در هزار تا سقف 600/000 ریال
- تأمین هزینه های فرانشیز بستری اعصاب و روان در بخش دولتی و دانشگاهی بصورت دو در هزار جمعیت حداکثر تا سقف 6/000/000 ریال
- هزینه فرانشیز داروهای ام اس و شیمی درمانی بیماران سرطانی بصورت یک در هزار جمعیت حداکثر تا سقف 7/500/000 ریال
- هزینه های نازایی و ناباروری بصورت یک در هزار جمعیت تا سقف 5/000/000 ریال

مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه بستری و سرپایی توسط شرکت طرف قرارداد به مراکز درمانی و بیمارستانی موردنظر:
1. اصل و کپی کارت بیمه مکمل
2. اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمار
3. اصل و کپی دستور پزشک معالج
4. اصل شناسنامه یا کارت ملی بیمه شده (بیمار)
در صورت گرفتن معرفینامه مجدد و عدم استفاده کامل از سقف مورد تأیید در سال 88 ارائه کپی صورتجلسات بیمارستانی بستری قبل الزامی می باشد.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های درمان سرپایی
1. اصل و کپی کارت بیمه مکمل
2. اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمار
3. اصل صورتجلسات یا قبض پرداختی (المثنی و کپی غیرقابل پرداخت می باشد)
4. اصل و کپی جواب خدمت انجام شده مثل (ام آر آی – سی تی اسکن – سونوگرافی و …)

مدارک لازم جهت تحویل اسناد بستری (بیمارستانی) به شرکت طرف قرارداد مبنی بر دریافت هزینه های درمانی)
1. اصل و کپی کارت بیمه مکمل
2. اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه
3. اصل صورتجلسات مهرشده توسط حسابداری بیمارستان
4. ریز هزینه داروهای بخش و ریز هزینه داروهای اتاق عمل در صورت عمل جراحی
5. ریز هزینه آزمایشات در زمان بستری
6. ریز هزینه رادیولوژی با ارائه کپی جواب (ارائه قبض الزامی می باشد)
7. در صورت انجام عمل جراحی ارائه برگه شرح عمل جراحی (مهر شده توسط پزشک معالج)
8. در صورت انجام عمل جراحی ارائه برگه بیهوشی
9. در صورت انجام اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و … در زمان بستری ارائه قبض و جواب ها
10. ارائه کلیه قبض های پزشکان مربوطه جهت ویزیت و مشاهده
11. ارائه کپی جواب تمام مشاوره های زمان بستری
12. در صورت پرداخت هزینه حق العمل به پزشک مربوطه علاوه بر هزینه بیمارستان ، ارائه قبض پرداختی از جانب پزشک که مبلغ دریافتی قید شده باشد و دارای مهر پزشک باشد (مبلغ طبق تعرفه دریافت شده مورد تأیید می باشد)
13. در مورد شکستگیها ارائه گواهی پزشک مربوطه یاپزشک اورژانس در مورد علت شکستگی
14. در مورد هزینه تجهیزات یا پروتز: اصل فاکتور خریداری شده توسط پزشک معالج تأیید گردد که مورد فوق در انجام عمل مورد استفاده گریدده و توسط ایشان مهر شده و نیز توسط اتاق عمل بیمارستان ممهور و روی فاکتور نام و نام خانوادگی بیمار و تاریخ و شماره ثبت شرکت مربوطه قید شود.
15. بدلیل داشتن بیمه پایه در همه موارد در صورت مراجعه به بیمارستان خصوصی ابتدا کلیه اسناد درمانی طبق موارد ذکر شده را به بیمه پایه تحویل، سپس کپی چک بیمه پایه و کپی اسناد درمانی را به شرکت طرف قرارداد تحویل نمایند. در صورت عدم ارائه اسناد درمانی به بیمه پایه بایستی اصل اسناد را به شرکت طرف قرارداد تحویل و پس از صدور چک اصل اسناد به هیچ عنوان به بیمار تحویل نمی گردد.
16. در صورت بستری در بیمارستان دولتی و دانشگاهی ارائه اصل صورتجلسات ممهور به مهر حسابداری و کپی خلاصه پرونده و ریز مابه تفاوت داروها و آزمایشات و در صورت عمل جراحی ارائه کپی شرح عمل جراحی و در صورت اندوسکوپی ، اکو و … کپی جواب و ریز مابه تفاوت داروها و آزمایشات الزامی است.

استثنائات (مواردی که از سوی شرکت طرف قراداد قابل پرداخت نمی باشد)
1. از بین بردن عیوب مادرزادی (مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد شرکت ، جنبه درمانی داشته باشد و قبل از عمل به تأیید رسیده باشد)
2. اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود.
3. سقط جنین ، زایمان طبیعی و سزارین
4. درمان بیماری ایدز و بیماریهای فراگیر (اپیدمی)
5. هزینه چک آپ و آزمایشات دوره ای که بر طبق قوانین کار بر عهده کارفرما می باشد.
6. هزینه های واکسیناسیون
7. ترک اعتیاد
8. هزینه صدمات ایجاد شده در حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
9. صدمات ایجاد شده به علت جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
10. هزینه اتاق خصوصی مگر در خصوص بیمارهای عفونی واگیردار باتشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر و با رعایت ضوابط علمی اتاق ایزوله
11. خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه و جراحی فک (مگر ناشی از تومور فک و یا حوادث مورد متعهد شرکت با تأیید پزشکت معتمد بیمه گر)
12. کلیه داروها
13. لوازم بهداشتی ، آرایشی نظیر شامپو ، صابون، خمیردندان و وسایل کمک توانبخشی از جمله جوراب واریس، ویلچر ، عصا، لنز (مگر در مواردی که در جراحی چشم استفاده شود) سمعک، شکم بند، کمربند طبی، کرست طبی، اورتز و موارد مشابه
14. هزینه های مربوط به تهیه اعضای مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتی های جسمانی
15. کلیه هزینه های مربوط به بستری بیماریهای اعصاب و روان مربوط به بیماران روانی
16. پیوند اعضا و کاشت حلزون (به غیر از پیوند کلیه ، مغز استخوان و قرنیه)
17. هزینه های ناشی از خودکشی، قتل و جنایت
18. کلیه اعمال جراحی و درمان دارویی مربوط به نازایی ، ناباروری و باروری
19. اعمال جراحی عقیم سازی مردان و TL خانمها (به جز در مواردی که به عنوان عمل دوم انجام شود)
20. هزینه های ناشی از خودکشی ، قتل و جنایت
21. کلیه هزینه های مربوط به جراحات ناشی از تصادفات رانندگی که به عهده بیمه شخص ثالث و یا صندوق تأمین خسارات بدنی می باشد 0حتی در صورت عدم داشتن بیمه نامه معتبر)
22. کلیه هزینه های درمانی مربوط و یا مشمول بیمه حوادث و حوادث حین کار و غیره
23. خدمات سرپایی نظیر آزمایش ، رایدیولوژی ، ویزیت ، فیزیوتراپی ، دارو، سرم تراپی، تزریقات و غیره
24. سایر موارد که در مفاد قرارداد و تعهدات شرکت قید نشده است.
چنانچه دو سفر به یکی از شهرستانهای خارج از محل سکونت خود نیاز به استفاده از خدمات بیمه ای داشته باشید بامراجعه به شعبه شرکت طرف قرارداد و ارائه کارت ملی و کارت بیمه مکمل می توانید با گرفتن معرفی نامه طبق ضوابط از خدمات مورد تعهد به جز دریافت نقدی بهره مند گردید.